メインメニュー

• 基本理念
• スタッフ
• 院内ツアー
• 診療カレンダー

• 治療の流れ
• 矯正費用
• ホワイトニング
• Ｑ＆Ａ
• こだわり

• インフォメーション
• 患者様の声
• メッセージボード
• ダイアリー

• お問い合わせ
• 予約受付
• アクセスマップ

• メディカル
• その他

モバイルサイトQRコード

http://www.m-uji.com

予約受付に関する注意事項

• 下記のフォームにて必要事項を入力後【上記内容で送信】ボタンを押してください。
• 予約受付のメールが到着後、当クリニックから確認のご連絡を差し上げます。その連絡をもって『予約確定』となります。
• ３日以上のゆとりをもってご予約ください。また、急患やお急ぎの方はお電話でご連絡下さい。
• 前々日になっても当クリニックから連絡がない場合には、お手数ですが下記までご連絡をお願い致します。
• ※は必須項目です。

宇治矯正歯科クリニック フリーダイヤル 0120-5-41872

お名前 ※
ふりがな ※
年　齢 ※	歳
お電話番号 ※	入力例 011-210-4187
メールアドレス ※
気になっている 主な症状 （複数選択可）	上顎前突（出っ歯）  下顎前突（受け口）  凸凹（でこぼこ）  開咬（かみ合わない）  萌出位置異常（ずれて生えてきた歯がある）  顎関節症  その他
当クリニックでは、問診表をゆっくりしっかりとご記入いただくためにパンフレットと共にご自宅に郵送しています。郵送を希望されない場合はお約束の15分程前に来院してください。
郵送を希望される方は、住所を入力してください。
郵便番号
住　所	市区町村 住所・番地 マンションなど
診療希望日 ※	例）希望4月1日16時30分から 第1希望月日から 第2希望月日から 第3希望月日から
休診日：水曜・祝日・日曜隔週 平日10:30～18:30 土日10:00～18:00 昼休み 13:30～14:30 ※詳しい診療予定は、診療カレンダーでご確認ください。
連絡手段 ※	メール　電話
備　考
送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。