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予約受付に関する注意事項

• 下記のフォームにて必要事項を入力後【上記内容で送信】ボタンを押してください。
• 予約受付のメールが到着後、当クリニックから確認のご連絡を差し上げます。その連絡をもって『予約確定』となります。
• ３日以上のゆとりをもってご予約ください。また、急患やお急ぎの方はお電話でご連絡下さい。
• 前々日になっても当クリニックから連絡がない場合には、お手数ですが下記までご連絡をお願い致します。
• ※は必須項目です。

宇治矯正歯科クリニック フリーダイヤル 0120-5-41872

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お電話番号 ※	入力例 011-210-4187
メールアドレス ※
初診の方はゆっくり、しっかり記入して頂くために、問診表とパンフレットをご自宅に郵送します。郵送を希望されない場合はお約束の15分程前に来院してください。
受　診	初診　再診
郵送を希望される方は、住所を入力してください。
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住　所	市区町村 住所・番地 マンションなど
診療希望日 ※	例）希望4月1日16時30分から 第１希望月日から 第２希望月日から 第３希望月日から
休診日：水曜・祝日・日曜隔週 診療時間：１０：００～１９：００（昼休み１３：００～１４：３０） ※詳しい診療予定は、診療カレンダーでご確認ください。
連絡手段 ※	メール　電話
備　考
送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。